大疱性系统性红斑狼疮并发顽固性血小板减少一例

摘要：患者女，40岁，全身水肿1个月。患者于2013年4月无明显诱因出现左侧耳鸣不适伴听力下降，在外院诊断为左耳感音神经性耳聋。给予糖皮质激素类药物治疗（具体不详）后耳鸣闷塞感缓解出院。出院后逐渐出现颜面部轻度水肿，以眼部为主，进行性加重，累积四肢，致行走不便。伴全身乏力、胸闷不适、腹胀、酸痛，以肾区疼痛为主，按压时加重。院外超声提示：双肾结石。2013年6月入我院，以水肿查因收入心内科。体检：全身水肿，以双下肢明显；双侧肾区压痛，右肾叩击痛，余无特殊。辅助检查：血常规血红蛋白97 g/L，血小板246×109/L。尿常规白细胞+++，红细胞+。自身抗体定量：抗核抗体（ANA）34.64 U/ml （参考值：0~18 U/ml），抗 ds-DNA 抗体64.39 U/ml（参考值：0~24 U/ml），抗 Sm 抗体3.04 U/ml（参考值：0~20 U/ml）。体液免疫：补体 C3120 mg/L（参考值：900~1800 mg/L），补体 C420 mg/L（参考值：100~400 mg/L），总补体（CH50）1.3 U/ml（参考值：23~46 U/ml）。24 h 尿蛋白1.33 g （参考值：0~0.14 g/24 h）。胸部 CT：双肺炎症，以双肺下叶为主；心包积液，双侧腋窝多发肿大淋巴结；双侧胸腔积液，邻近部分肺组织受压膨胀不全。腹部彩超：肝内囊性病变，右肾实质钙化灶，盆腔积液。颈Ⅳ区淋巴结活检：暂不支持淋巴瘤。骨髓穿刺涂片：粒系、红系、巨核系形态未见异常。骨髓活检：骨髓增生低下。根据临床表现及检查结果，诊断为系统性红斑狼疮（SLE），SLEDAI 积分为18分，后转入皮肤科。给予甲泼尼龙40 mg/d、利尿剂治疗后，全身水肿、浆膜腔积液消失，ANA、抗 ds-DNA 抗体定量下降，C3、C4、CH50升高。但出现全身散在水疱，以颈部（图1）、双侧腋下、腹股沟处分布较多，呈簇集性分布，疱壁紧张，疱液澄清，部分融合成大疱，伴有明显瘙痒。无蝶形红斑、盘状红斑、指端碎片状出血等其他狼疮皮肤损害。取疱液查单纯疱疹病毒Ⅰ及ⅡDNA、水痘带状疱疹病毒 DNA 均阴性。皮损组织病理：表皮下水疱形成，疱内可见液体，内含红细胞、纤维素和中性粒细胞，上皮下血管周围散在慢性炎细胞浸润（图2）；直接免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3及补体1q（C1q）线状沉积于基底膜带（BMZ），未见C4以及纤维蛋白（Fib）沉积。诊断为大疱性 SLE（BSLE）。治疗：甲泼尼龙加至60 mg/d，雷公藤多甙20 mg 每日3次，沙利度胺50 mg 每日2次。此后患者于外院行环磷酰胺（累积剂量6.4 g）及氨苯砜治疗后水疱消失，2013年12月复查血常规未见异常。2014年1月，患者出现皮肤瘀斑，再次于我院就诊。体检：四肢散在出血点、瘀斑，压之不退色。口腔黏膜可见出血点、瘀斑。其余心肺查体未见特殊异常。辅助检查：血常规白细胞9.88×109/L，淋巴细胞1.3×109/L，血红蛋白115 g/L，血小板6×109/L；ANA 12.22 U/ml，抗 ds-DNA 抗体24.09 U/ml，抗 Sm 抗体1.35 U/ml；C3470 mg/L，C480 mg/L，CH5032.1 U/ml。24 h 尿蛋白0.05 g。腹部超声：盆腔少量积液。骨髓穿刺涂片：血小板形成不良，红系增生明显活跃，粒系成熟障碍。血小板特异性抗体7项（PAKPLUS）均阴性；血小板自身抗体6项（PAKAUTO）：血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 阳性，GPⅠb/Ⅰx阳性，GPⅠa/Ⅱa 阳性，余三项均阴性。综合诊断为血小板减少症（自身免疫性、药物性）。